지난 4월부터 백내장 수술 실손보험금 지급 절차 및 기준이 예전보다 엄격해지면서 수술 후 보험금을 받지 못하고 있는 환자들의 불만이 터져 나오고 있다. 보험회사는 치료 목적의 백내장 수술을 하는 경우에도 보험금 심사 기준을 강화해 지급을 거절하고 있다.

보험회사는 심사 기준을 강화하고 보험금을 지급하지 않는 이유를 병원과 환자의 과잉진료라고 주장하고 있다. 과연 환자의 입장에서 백내장 수술이 과잉진료라고 볼 수 있는가?

▶ 평생 한 번 하는 백내장 수술, 환자 입장에서 과잉진료라고 할 수 있는가?

백내장은 매년 한국인이 가장 많이 수술을 받는 질환이다. 실제 국민건강보험공단 주요 수술 통계 연보에 따르면 백내장 수술은 2016년 51만 8663건, 2017년 54만 9471건, 2018년 59만 2191건, 2019년 68만 9919건, 2020년 70만 2621건으로 연평균 7%씩 꾸준히 증가했다. 또한 65세 이상 고령화 인구 추이 역시 2016년 699만 5652명에서 2020년 849만 6077명으로 연평균 5%씩 증가했다. 고령인구가 증가하면서 백내장 수술 건수도 함께 지속적으로 증가했다. 

백내장은 보통 50세 이후 주로 발생하기 시작해 60~70대의 대부분이 백내장을 앓고 있을 정도로 흔하다. 국민건강영양조사에 따르면, 백내장 유병률은 40대 11.1%, 50대 35.7%이지만 60대는 71.8%, 70대 이상에서는 94.2%까지 높아져 어느 누구도 피해 갈 수 없는 눈 질환이다. 최근에는 백내장 발병 연령이 3~40대로 낮아지고 있다. 이는 장시간 사용하는 스마트폰이 근시 및 안구건조증에 영향을 주면서 백내장을 유발한다. 이 밖에도 과도한 자외선 노출, 지나친 흡연이나 음주 등의 원인으로 백내장은 젊은 3~40대도 안심할 수 없는 질환이다. 

백내장은 치료를 하지 않고 방치했을 때 계속 악화되어 결국 시력을 잃게 되므로 치료가 필요하다. 세계보건기구(WHO)에 따르면, 안과 질환 중 백내장으로 인한 실명이 47%로 가장 높게 나타났다. 초기 백내장의 경우에는 약물 치료를 통해 진행 속도를 늦출 수 있지만 한 번 혼탁해진 백내장을 다시 깨끗하게 되돌릴 수 있는 방법은 없기 때문에 결국 백내장 수술을 통해 인공수정체로 교체하는 방법을 사용해야 한다. 백내장은 도수 치료나 추나요법 등 여러 번 진료를 받는 것이 아니라 평생 한 번의 수술로 끝난다. 

그만큼 환자는 생활에 불편을 초래하는 유의한 시력 저하가 있을 때 주치의와 심도 있는 상의 후 수술을 결정한다. 눈을 통해 얻는 시각 정보는 일상생활을 수행하는데 가장 기초가 된다. 선명하게 보고 싶어 하는 환자의 욕구와 당연한 권리로 선택한 수술이지만, 보험회사는 이러한 환자의 선택을 과잉진료에 해당하는 행위로 호도해 보험금 지급을 하지 않고 있다.

▶ 백내장 수술에서 단초점렌즈가 표준인 것처럼 주장, 환자 선택권 침해…

백내장 수술 비용에는 건강보험이 적용되는 급여항목과 건강보험에서 보장되지 못하는 비급여 항목이 포함돼 있다. 급여 항목에 포함되는 단초점 렌즈는 근거리나 원거리 중 하나의 초점만 교정할 수 있고 수술 후에도 돋보기나 안경을 착용해야 해 불편함이 존재한다. 반면, 비급여 항목에 해당하는 다초점 렌즈는 근거리와 원거리, 중간 거리 모든 거리에서 시력을 확보할 수 있고 노안과 백내장은 물론, 난시도 교정 가능하다. 수술 후 돋보기나 안경과 같은 보조 기구도 필요하지 않다. 

최근 의료기술이 급격히 발달함에 따라 시력 교정효과를 기대할 수 있어 많은 환자들이 예전 방식의 단초점 렌즈 보다는 최신 의료기술이 접목된 다초점 렌즈를 선택한다. 또한 실손보험은 건강보험을 대체하는 보험 수단으로 비급여 항목인 다초점 렌즈에 대해 80~100%의 보험금을 지급하도록 약관에 규정되어 있다. 하지만 보험회사는 단초점 렌즈가 표준인 것처럼 주장하면서   환자의 선택권을 침해하고 있다. 이는 엄연한 환자의 권리와 선택권을 침해하는 행위이며, 환자의 민간보험 보장성을 축소하는 것이다.  

▶ 백내장 환자, 과잉진료 시 발생하는 수술 부작용이 더 큰 피해로 돌아와…

백내장은 수정체 혼탁 범위에 따라 미성숙, 성숙, 과숙 단계로 나눌 수 있으며 과숙 단계에서는 수정체가 단단하기 때문에 더욱 치료가 까다로워지고, 그에 따라 시력 예후가 좋지 못한 경우가 많아져 환자의 부담이 커질 수 있다. 게다가 백내장이 말기까지 진행되면 시력이 크게 저하되고 녹내장이나 약시, 황반변성과 같은 합병증이 유발되는데 이 경우에는 수술을 받는다 하더라도 시력이 완전히 회복하기는 어려울 수도 있다. 

이에 백내장 수술은 안과 전문의의 정확한 진단과 환자의 필요에 의해 수술 시기가 결정되어야 함이 마땅하다. 환자는 수술 부작용을 감수하고 불필요한 백내장 수술을 무모하게 진행할 이유가 없다. 즉, 과잉진료로 인한 수술 부작용이 환자에게 더 큰 피해로 돌아오기 때문에 그런 위험을 감수할 필요가 전혀 없다. 

실손보험 소비자권리찾기 시민연대 정경인 대표는 “삶의 질에 영향을 미치는 백내장 수술에 대해 보험사는 약관을 위반하면서까지 일방적으로 보험금을 지급하지 않고 있으며, 언론을 통한 대국민 여론 호도가 도를 넘어서고 있다”고 말했다. 또한 “보험금을 받지 못한 환자들이 금융감독원에 민원을 제기하고, 대통령실 앞에서 시위를 개최했지만 보험사의 태도는 여전히 달라지지 않고 있으며, 수수방관하고 있는 새로운 정부에 대한 실망감이 커지고 있다. 이에 보험금 지급에 대해 사법부의 공정한 판단을 기대하며 공동소송을 진행하고 있다”고 밝혔다.

한편, 실손보험 소비자권리찾기 시민연대는 지난 6월 백내장 수술에 관한 실손보험금 미지급 피해자 300여 명이 보험회사를 상대로 1차 공동소송을 제기한 바 있다. 이후 한 달간 300여 명의 가입자가 2차 공동소송에 추가로 참여 의사를 밝히면서, 공동소송 참여자가 600여 명으로 불어났다.