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의료기관평가인증원(원장 오태윤)은 ‘전문소생술(ALS) 지연으로 환자의 생명 위협’을 주제로 환자안전 주의경보*를 발령했다.

* (환자안전 주의경보) 수집된 환자안전사고 정보의 분석 및 가공을 통해 새로운 유형의 사고가 발생하였거나 환자안전에 중대한 위해가 발생할 우려가 있는 경우 동일하거나 유사한 사고의 재발을 방지하기 위하여 보건의료기관에 발령

금번 발령한 주의경보는 심폐소생술 방송 송출 오류 등으로 인해 전문소생술이 지연되어 발생한 환자안전사고 사례, 재발방지를 위한 권고사항, 예방활동 등을 주요 골자로 하고 있다.

신속하게 전문소생술을 시행하지 못하는 경우 환자에게 아래 사례와 같은 위해가 발생할 수 있어 더욱 주의가 필요하다.

A병원은 뇌종양 치료를 위해 입원한 환자에게 심장정지 발생하여 Code Blue 방송 요청하였으나 전산 문제로 방송되지 않아, 심폐소생술팀 개별 호출을 통해 심폐소생술 및 기관 내 삽관 등 응급조치를 시행하였다.

B병원은 천식으로 호흡곤란 증상 악화되어 외래 방문한 환자에게 심장정지 발생하여 CPR(Cardiopulmonary Resuscitation) 방송하였으나, 엘리베이터 폐쇄로 인해 응급카트 이동이 어려워 전문소생술이 3분 정도 지연되었다. 이후, 가슴압박 시행하며 응급실로 이동하여 전문소생술을 시행하였으나 자발순환이 회복되지 않아 사망 선언하였다.

이처럼 의료기관 내에서 심장정지 환자 발생 시 제세동과 약물 투여 등 전문소생술을 시행하여야 하며, 지연될 경우 자가호흡 소실과 사망 등 중대한 위해가 발생하므로 즉각적인 심폐소생술팀 활성화와 응급 장비 및 인력의 원활한 투입이 무엇보다 중요하다.

전문소생술 지연을 예방하기 위해서는 단독번호 사용, 간략하고 명확한 방송 등 심폐소생술팀 활성화 절차 및 기준을 수립하고, 송출 상태 확인을 위한 방송 장비의 주기적인 점검, 원활한 응급 장비 및 인력의 이동 경로 확보 등을 통해 신속한 전문소생술이 시행될 수 있도록 하여야 한다.

또한, 양질의 전문소생술 시행을 위해 표준화된 양식을 사용하여 코드블루 방송 후 심폐소생술팀 도착시간, 심장정지부터 약물 투여 또는 기도확보까지 걸린 시간 등 심폐소생술 관련 지표를 관리할 수 있도록 한다.

이번 환자안전 주의경보의 보다 자세한 내용과 사례는 환자안전 보고학습시스템 누리집(홈페이지)에서도 확인할 수 있다.

* 환자안전 보고학습시스템 누리집: www.kops.or.kr

의료기관평가인증원 서주현 중앙환자안전센터장은 “심장정지는 환자의 생명과 직결되어 있어 발견 즉시 심폐소생술을 시행하고, 신속하게 전문소생술을 하는 것이 중요하므로 보건의료기관 내 교육 및 훈련을 통한 대응 역량 강화, 기관 차원의 체계적인 시스템 점검 등 의료진들의 많은 관심과 노력이 필요하다”라며 “중앙환자안전센터는 심폐소생술이 요구되는 환자에게 신속한 전문소생술이 제공되어 환자의 생명을 살리는 골든타임 확보에 기여할 수 있도록 다양한 노력을 기울이겠다”라고 밝혔다.

▶ 환자안전 보고학습시스템 누리집에서는?

☞ 환자안전 주의경보 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있으며, 회원가입 후 정보수신에 동의하면 새로운 정보에 대한 자동 알림 서비스를 제공받을 수 있습니다(www.kops.or.kr).

☞ 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을

자체점검하여 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있습니다.

☞ 중앙환자안전센터는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하여 추가 관련 정보를 제공할 수 있습니다.

인증원‘ALS 지연으로 환자의 생명 위협’환자안전 주의경보 발령