의료기관평가인증원(원장 오태윤)은 ‘입원환자의 무단이탈로 인한 환자안전사고 발생’을 주제로 환자안전 주의경보*를 발령했다.

  * (환자안전 주의경보) 수집된 환자안전사고 정보의 분석 및 가공을 통해 새로운 유형의 사고가 발생하였거나 환자안전에 중대한 위해가 발생할 우려가 있는 경우 동일하거나 유사한 사고의 재발을 방지하기 위하여 보건의료기관에 발령

  금번 발령한 주의경보는 입원환자의 무단이탈로 인해 발생한 환자안전사고 사례, 재발방지를 위한 권고사항, 예방활동 등을 중심으로 구성되어 있다. 

  무단이탈은 의사의 퇴원 지시나 외출 승인 등 적합한 절차 없이 입원환자가 임의로 의료기관을 이탈한 것으로, 이로 인해 상해, 낙상, 자살·자해 등 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어, 보건의료기관의 경각심이 필요하다. 

  A병원은 간호사가 병동 순회 중 치매환자가 사라진 것을 확인하고 경찰에 신고한 결과, 환자를 발견해 의료기관으로 이송하여 엉덩이 부분 출혈에 대한 응급처치를 시행하였다. 

  B병원은 새벽 순회 중 조현병 환자가 자리를 비운 것을 보고 뜯겨진 병실 창문과 폐쇄회로 텔레비전(CCTV, Closed Circuit Television) 영상을 통해 환자가 2층에서 뛰어내린 것을 확인하였으며, 거주지에 있던 환자를 의료기관으로 이송하고 무단이탈 시 발생한 좌측 갈비뼈 골절을 치료하였다. 

  이러한 입원환자의 무단이탈은 예기치 못한 환자안전사고로 이어질 수 있어, 인지장애 등 무단이탈의 위험 요인을 확인하고 위험성이 높은 환자를 주의 깊게 관리하여야 하며, 연락·보고·신고 등 단계화된 대응 절차를 마련하여야 한다. 

  또한, 환자 및 보호자에게 이동이 가능한 범위와 외출 시 주의사항을 충분히 안내하고 외출 또는 병동 외 장소로 이동할 경우 반드시 의료인에게 알리도록 교육하여야 한다. 

  이번 환자안전 주의경보의 보다 자세한 내용과 사례는 환자안전 보고학습시스템 누리집(홈페이지)에서도 확인할 수 있다.

  * 환자안전 보고학습시스템 누리집 : www.kops.or.kr

  의료기관평가인증원 서주현 중앙환자안전센터장은 “무단이탈과 관련된 환자안전사고는 낙상이나 상해 등으로 이어져 환자에게 다양한 위해가 발생할 확률이 높으므로, 의료기관에서는 무단이탈의 위험성이 높은 환자를 세심하게 관리하고, 무단이탈 후 발생할 수 있는 사고를 즉각적으로 예방하기 위하여 보호자·지역사회·경찰서 등과 협력체계를 구축한 대응 절차 마련이 필요하다”라며, 

  “또한 환자·보호자의 적극적인 협조가 중요한 만큼 중앙환자안전센터는 환자가 임의로 의료기관을 이탈하지 않도록 홍보 및 교육 자료 제작 등 지원을 위해 다양한 노력을 기울이겠다”라고 밝혔다.

▶ 환자안전 보고학습시스템 누리집에서는? 

☞ 환자안전 주의경보 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있으며, 회원가입 후 정보수신에 동의하면 새로운 정보에 대한 자동 알림 서비스를 제공받을 수 있습니다(www.kops.or.kr).

☞ 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체점검하여 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있습니다. 

☞ 중앙환자안전센터는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하여 추가 관련 정보를 제공할 수 있습니다. 

 ○ 주요 서비스

  - 환자안전사고 보고

  - 환자안전 정보(주의경보지, 정보제공지, 통계 등) 공유

  - 환자안전 교육 및 홍보 자료(동영상, 포스터 등) 공유

  - 환자안전 전담인력 배치 및 위원회 설치 신고