보건복지부(장관 박능후)와 건강보험심사평가원(원장 김승택)은 1월 14일(화) 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr)을 통해 ‘2020년도 요양급여 적정성 평가* 계획’을 공개했다.    * 건강보험으로 제공된 진찰·수술 등 의료서비스 전반에 대한 의약학적·비용 효과적 측면의 적정성 여부 평가

적정성 평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환, 만성질환, 환자경험 및 중소병원 등 평가영역을 확대하여 평가의 사각지대를 줄이고 환자 중심성을 강화하고 있으며, 평가결과도 향상되고 있다.

< 적정성 평가 주요 결과 >

 ▪ (감기) 항생제 처방률 감소 : (’02) 73.3% → (’19) 38.4%

▪ 주사제 처방률 감소 : (’02) 38.6% → (’19) 16.4%

▪ 위암에 수술 후 권고된 보조항암화학요법 시행률 : (’16) 84.0% → (’19) 91.8%

▪ 당뇨병 당화혈색소 검사 실시율 : (’12) 69.0% → (’19) 83.1%
 
올해는 국민이 보다 안전하게 의료서비스를 이용할 수 있도록 환자 안전영역 평가에 중점을 두고, 수혈 및 우울증(외래)의 평가를 도입하는 등 총 35개 항목(붙임2)에 대한 적정성 평가를 실시한다.

 2020년도 요양급여 적정성 평가 주요 내용은 다음과 같다.

환자안전과 국민 중심 평가 확대

 (수혈) 적합하게 이루어지지 않을 경우 심각한 부작용을 일으킬 수 있음에도 우리나라의 혈액 사용량은 미국, 호주 등 외국에 비해 높아* 의료기관의 혈액 사용에 대한 적정 관리가 필요하다.      * 심장수술 수혈률: 우리나라 76∼95%, 미국 29%
         슬관절치환술 수혈률: 우리나라 78%(무릎 등), 미국 8%. 영국 8%, 호주 14%

올 하반기부터 수혈이 가장 많은 ‘슬관절치환술’을 중심으로 수혈에 대한 평가를 실시하여, 단계적으로 대상 수술을 확대해 나갈 계획이다.

(우울증) 그간 정신건강 진료 영역에 대한 평가는 의료급여(‘09년)에서 건강보험(‘19년)까지 확대해 왔으나 입원진료에 국한되어 있었다.   앞으로는 우울증 외래* 진료 영역에 대한 평가를 실시하여, 국민 정신건강서비스에 대한 평가 사각지대를 해소해 나갈 계획이다.      * 우울증 환자 중 약 95%가 외래 진료 환자 (’16년 기준)

(환자 안전 영역 확대 위한 예비평가) ▴컴퓨터단층촬영(CT) 등 영상검사의 지속적 증가로 인한 의료 방사선 노출로부터의 환자 안전관리 ▴내시경을 이용한 의료서비스*를 중심으로 내시경실 안전 관리체계 및 합병증 관리, ▴영상검사** 및 내시경실 내 전반적인 안전관리체계에 대한 예비평가***를 실시하여 본 평가 도입 타당성 등을 검증할 계획이다.

      * 예시) 대장종양절제술, 중증 상부위장관 출혈 등

     ** 단순영상검사, CT, 자기공명영상법(MRI), 핵의학 영상검사 등

    *** 평가지표 개발(～’19) → 예비평가(’20) → 본 평가(’21.이후 예정)

의료 질 향상을 위한 적정성 평가 강화

요양병원의 진료기능 강화를 위해 지역사회복귀율* 등 진료결과에 대한 지표를 신설하고, 지속적인 의료 질 관리를 위해 평가대상 기간을 당초 3개월에서 6개월로 확대·실시한다.   * 평가 대상기간동안 퇴원한 환자 중 자택·시설로 퇴원한 분율

지난해 첫 결핵 평가* 결과, 결핵 신환자가 70세 이상 고령(37%)에서  가장 많이 나타나, 올해부터는 고령 환자가 많은 요양병원을 포함한다.   * 결핵 진료의 질 향상 도모를 위해 약제처방 일수율 등 6개 지표로 평가

 폐렴 평가는 계절적 요인을 감안하여 환자 발생이 많은 겨울 전체가 포함될 수 있도록 평가대상 기간 등을 확대*하여 실시한다.

   * ’17년 10월～12월(3개월 진료분) → ’19년 10월～’20년 3월(6개월 진료분)

또한, 의료기관의 적정한 항생제 사용을 유도하고 항생제 내성관리를 강화하기 위해 수술의 예방적 항생제 사용 평가*는 지난해에 이어 올해에도 항생제 사용량 등 감안하여 대상수술을 확대**(4개 수술)한다.

    * 대장 수술 등 18개 수술을 대상으로 수술 부위 감염 예방을 위해 사용하는 항생제의 투여 시기 및 기간 등 평가

    ** 골절수술, 인공심박동기삽입술, 충수절제술, 혈관수술

  가감지급 대상을 기존 의료기관별 지급에서 평가대상 수술별* 지급으로 변경하여 적정 항생제 사용 관리를 강화해 나갈 계획이다.

    * 요양기관에서 여러 종류 수술 시행 시 결과가 높은(낮은) 수술임에도 다른 수술의 결과에 따라 가산(감산) 지급 여부 달라짐을 방지

급성 상기도 감염(감기 등)에 대한 항생제 처방률 평가는 ‘급성 하기도 감염*까지 확대하고, 그간 별도로 평가해 오던 ‘유소아 급성중이염 항생제 평가’를 통합하여 점검(모니터링)해 나갈 계획이다.    * 급성기관지염, 급성세기관지염, 상세불명의 급성하기도감염

평가지표 통합관리체계 기반 마련

적정성 평가는 의료 관련 다양한 평가제도에서 활용*되고 있어, 평가정보의 체계적인 연계·활용을 위해 단계적으로 포괄적 평가정보 관리체계** 구축을 추진한다.

    * 의료질평가지원금 평가(13항목), 전문병원 지정평가(6개 항목), 상급종합병원 지정평가(10개 항목)

    ** 국민중심 분류체계 개발(’18～’19) → 이용자 중심 전산시스템 개발(’20) → 평가 전(全)과정 소통시스템 구축(’21)

 올해는 모든 적정성 평가지표에 대한 정의, 이력, 활용영역 등 정보를 표준화한 지표별 표준설명서와 분류체계*를 기반으로 평가지표 등록·관리 등의 운영체계를 마련한다.     * 분류 영역: 13개, 분류 세부기준: 134개 (붙임3)

  - 평가지표 정보를 중심으로 의료기관, 전문가 등 국민이 손쉽게 접근하여 정보를 얻을 수 있도록 온라인(전산망) 포털 시스템(가칭 ‘평가정보 뱅크’)을 구축할 예정이다.

향후 전체 평가지표 뿐 아니라 평가결과 등 평가정보 전반이 한 곳에서 관리·제공될 수 있도록 통합 평가정보 제공시스템으로 발전시켜 의료소비자가 평가정보를 종합적으로 판단할 수 있도록 지원할 계획이다.

의료 질 향상 지원활동 강화

의료 질 향상을 위한 맞춤형 교육·상담(컨설팅) 체계를 강화한다.

적정성 평가 결과 질 향상이 필요한 의료기관이나 질 향상 활동 지원이 필요한 의료기관을 대상으로 교육·상담(컨설팅)을 계속한다.

의료기관별로 보다 실질적인 컨설팅을 제공하기 위해, 지역 전문가 중심으로 질 향상 자문단을 구성*하여 건강보험심사평가원 10개 지원과 합동 컨설팅을 실시하는 등 질 향상 지원체계를 강화해 나간다.     * 대한병원협회, 대한중소병원협회 등 소속 전문가와 권역별로 자문단 구성

보건복지부와 건강보험심사평가원은 “환자안전, 국민 중심으로 의료서비스 평가를 강화하여 국민이 체감하는 의료 질 향상이 구현되도록 최선의 노력을 다하겠다.”고 밝혔다.

평가 항목별 추진계획은 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr) 공지사항이나 E-평가자료제출시스템(aq.hira.or.kr)에서 확인할 수 있으며 신규 평가 등에 대한 세부 계획은 의료계 등과 세부사항 협의 후 의료평가조정위원회* 심의를 거쳐 별도로 공지할 예정이다.    * 의약계, 공익(소비자․학계), 건강보험 대표 간 동수로 구성(18명)된 사회적 합의기구