앞으로 제약사나, 의약품유통 업체 등 에서 급여약 결정 때 거짓자료를 제출하거나, 요양기관에 약가와 관련한 부당한 행위를 했을 땐 '문제된 액수'를 역(逆)징수 당하게 된다.
10일 국회에 따르면 지난주 본회의는 이 같은 내용이 담긴 '건강보험법개정안'을 의결했으며, 시행일은 개정법률안의 공포 후 6개월이 지난 날 부터로, 늦어도 오는 7월 초엔 시행된다.
개정내용은 "제약사-도매업체, 의료기기업체-의료기기 판매업자, 임대업자는 약제·치료재료의 급여대상의 결정, 급여비용을 산정 할 때 부당한 행위로 보험자-가입자-피부양자에게 손실을 줘서는 안된다"는 것 이다.
개정에서 금지하고 있는 부당행위의 유형은 제약사 등이 ▶요양기관의 부정행위에 개입하거나, ▶복지부, 공단 또는 심사평가원에 거짓 자료를 제출한 행위, ▶그 밖의 속임수나 보건복지부령으로 정하는 부당한 방법으로 급여대상 여부와 급여비용의 산정에 영향을 미친 행위 등 이다.
요양기관의 부정행위는 "건보법에 규정(98조1항1호)된 '(요양기관이) 속임수, 부당한 방법으로 보험자-가입자 및 피부양자에게 급여비용을 부담하게 한 경우" 이다.
건보공단은 이를 위반, 보험자-가입자-피부양자에게 손실을 끼친 제약사 등에 손실에 상당하는 '액수'를 징수한다.
현재까지는 건보공단이 법률적 징수 근거가 없어, '원료합성 특례'를 위반한 제약사를 상대로 민사소송을 제기해야만이 손해액을 환수 할 수 있는데, 이 개정법률이 시행되면 별도 소송없이 문제 '액수'를 환수 할 수 있다.
한편 부당한 '액수'를 건보공단이 징수, 가입자와 피부양자의 손실에 해당하는 액수는 당사자에게 지급하도록 하는 근거(규정)도 마련됐으며, 이를 가입자 등이 부담해야 하는 보험료와 상계 할 수 있게 했다.
이와 관련, 손실 상당액의 구체적인 산정, 부과-징수절차 및 납부방법 등 필요한 사항은 대통령령에서 정하도록 했다.
그러나 이 개정안을 근거로 의료기관들이 랜딩비나 이른바 매칭비 등의 불법 리베이트를 제약사로 부터 받고, 상대적으로 고가 의약품을 원내 투약 또는 외래처방한 경우 까지를 제재 할 수 있는지는 법리적 검토가 더 필요하다는 지적이 나오고 있다.
이 개정 규정은 법 시행 이후 제약사 등은 해당 조항을 위반, 보험자 가입자 등 에게 손실을 주는 행위를 한 경우에 즉시 적용된다.
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