질병관리본부(이하 질본)은 4월 25일 발표한 이대목동병원 신생아 사망관련 역학조사 결과 보도자료를 통해 '사망환아에게 분주하여 투여된 지질영양주사제에서 사망환아에서 검출된 것과 같은 유전자형과 항생제 내성을 가진 시트로박터 프룬디 균을 검출하였고, 지질영양제를 투여받은 환아와 사망 위험 간 연관성 및 인과성이 있는 것으로 판단하였다'고 밝혔다.

바른의료연구소(이하 본 연구소)는 질본이 함께 공개한 '이대목동병원 신생아 사망 역학조사 결과보고서'를 입수하여 분석한 결과, 지질영양제와 환아 사망 간에 역학적 인과성이 있다는 질본의 역학조사 결과에 객관성 및 타당성이 상당히 결여된 것을 확인하였다. 본 연구소는 질본 역학조사 결과 보고서의 문제 및 경찰의 무리한 짜맞추기식 수사에 대해 다음과 같이 지적하고자 한다.

1. 신생아에게 투여된 지질영양제는 정말 시트로박터 균에 의해 오염되었을까

1) 질본 역학조사 결과
질본은 이대목동병원 사건과 관련하여 다음과 같은 역학조사결과를 지난 18.3.2 경찰에 통보하였으며, 경찰은 이 자료를 근거로 지난 18.4.6 신생아중환자실 의료진 7명을 업무상 과실치사 혐의로 입건하고 검찰은 이 중 주치의 등 3명에 구속영장을 청구하였다.

이대목동병원 신생아 사망의 원인은, 시트로박터 프룬디(Citrobater freundii) 감염에 의한 패혈증으로 판단된다(국립과학수사연구원 부검결과 인용).
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패혈증 원인은 ’17년 12월 15일, 중심정맥관을 통해 투여된 지질영양제(스모프리피드 SMOF lipid)가 오염되어 발생한 것으로 판단할 수 있으며, ‘주사제 준비 단계’에서 오염이 역학적 개연성이 있는 것으로 여겨진다.

질본의 주장을 요약하면, 17.12.15 주사제 준비 단계에서 오염된 지질영양제가 중심정맥관을 통해 투여되어, 시트로박터 프룬디 감염에 의한 패혈증으로 신생아들이 사망했다는 것이다. 즉, ① 주사제 준비 단계. ② 지질영양제 오염, ③ 중심정맥관을 통한 투여, ④ 시트로박터 프룬디 감염에 의한 패혈증 등 이 네가지 명제가 명확하게 일치해야 신생아 사인으로 의료진의 책임을 물을 수 있다.

2) 경찰의 주장
경찰은 사망한 3명의 환아에서 시행한 사망전 혈액배양검사에서 시트로박터 프룬디가 검출되었다고 17.12.18 발표하였으며, 다음 날인 17.12.19, 3명의 사망환아에서 검출된 세균의 염기서열이 일치한다고 발표하였다. 17.12.26에는 동일한 유전형의 시트로박터균이 사망환아에게 투여된 지질영양제에서 검출되었다며, 주사 준비 단계에서 오염된 지질영양제가 사망환아들에게 투여되어 패혈증으로 사망한 것으로 발표하였다.

이후 경찰은 18.1월, 3명의 사망환아 수액세트에서 유전자지문이 동일한 시트로박터균이 검출되었다는 것을 다시 한번 확인하였다. 즉, 사망환아 4명 중 3명의 혈액에서 시트로박터 프룬디가 배양되었고, 사건 이후 역학조사 결과 3명의 사망환아 수액세트에서 유전자지문이 동일한 균이 검출되었으니 오염된 지질영양제가 사망의 원인이라는 결론이다.

3) 실제 시트로박터 프룬디가 검출된 검체는 단 1례에 불과했다.
이에 본 연구소는 질본의 역학조사 결과의 공개를 지속적으로 요구했고, 질본은 지난 4.26에서야 뒤늦게 그 결과를 외부에 공개했다. 여기에서 대단히 중요한 사실이 발견되었다. 시트로박터 프룬디가 발견되었다는 3명의 수액세트 중 실제 지질영양제에서 발견된 것은 단 1례에 불과했다. 다른 2례는 각각 다른 사망환아의 50% 포도당 주사기와 중심정맥관 팁에서 발견되었으며, 그나마도 질본 스스로 외부오염 가능성이 있다 판단하여 증거로 채택하지 않았다 [첨부 1].

즉, 1명의 사망환아에게 투여된 지질영양제에서 시트로박터 프룬디 균이 검출되었다는 사실 하나만으로, 나머지 3명의 환아 역시 오염된 지질영양제가 사망원인이라 결론 내린 것이다. 이는 역학조사의 기본원칙을 철저히 무시한 근거 없는 주장이다.

4) 균이 검출된 검체 1례 역시 외부오염의 가능성이 대단히 크다.
시트로박터 프룬디가 검출된 검체가 수거된 장소를 고려했을 때, 이 역시 오염되었을 가능성이 대단히 크다. 검체 수거 당시 신생아실에 있었던 다수 의료진들의 목격에 의하면, 균이 검출된 지질영양제는 12.15일 오후 8시부터 12.16일 오후 3시까지 투여된 후 바로 근처에 있는 의료폐기물통에 투기되었으며, 이후 장시간 방치된 것을 경찰이 12.17일 수거해 갔다고 한다.

질본은 주사기가 수액라인과 분리되지 않은 상태라는 이유로 오염 가능성이 낮다고 판단하여 증거로 채택했으나, 수액라인과 분리되지 않았다고 하더라도 완전히 밀폐된 상태가 아니면 언제든지 오염가능성이 있을 수밖에 없다. 특히 신생아 중환자실 쓰레기통에서 수거한 다양한 검체에서 시트로박터 프룬디균이 검출된 것을 보면, 쓰레기통은 이미 매우 높은 밀도로 시트로박터 프룬디 균이 증식되어 있던 환경으로 봐야 한다. 질본은 쓰레기통에서 수거하여 균이 검출된 수많은 검체들을 오염가능성이 있다는 이유로 증거에서 제외시켰음에도, 유독 이 검체만은 제외하지 않았다.

5) 소결론
결론적으로, 4명의 사망환아 중 3명의 수액세트에서 시트로박터 프룬디 균이 검출되었다는 경찰의 주장과 달리, 실제 역학조사 결과 2명의 수액세트는 오염가능성으로 증거로 채택하지 않았다. 그나마 시트로박터 프룬디가 검출되어서 사망의 원인으로 고려되는 지질영양제 수액세트 역시 의료폐기물 통에서 수거된 것이어서 이 역시도 외부 오염 가능성이 대단히 크다.

따라서 지질영양제가 시트로박터 프룬디에 의해 감염되어 4명의 환아를 사망에 이르게 했다는 질본의 역학조사 결과는 결코 신뢰할 수 없으며, 이번 사건의 책임을 의료진에게 묻기 위한 의도적인 결과로 밖에 볼 수 없다.

(본 연구소는 이후에도 질본의 역학조사 결과의 문제점들을 지적하는 보도자료를 시리즈로 발표할 계획이다.)

2018년 5월 2일

바른의료연구소