건강보험심사평가원(원장 손명세, 이하 ‘심사평가원’)은 심사의 투명성과 예측가능성을 높이기 위해 ‘16년 3·4분기 요양급여비용 심사사례를 9월 30일(금) 심사평가원 홈페이지를 통해 공개한다.
심사사례 공개란?
- 심사과정에서 전문적인 의․약학적 판단이 필요하여 심사위원의 자문을 받아 심사 결정한 경우로, 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임
- 주요 공개대상은 기준 적용 착오 및 기준 초과 항목 중 심사기준 해석 차이가 있는 항목 등으로 인정 및 불인정 사례 동시 공개(2014년부터 분기별 공개 시작)
이번 공개대상은 내·외과 분야 5개 유형, 19사례이며, ▲내과분야 4개 유형(혈관색전술, 경피적 관상동맥 중재술, 항진균제 및 골수천자생검) 16사례 ▲외과분야 1개 유형(수술중 신경생리 추적감시) 3사례이다.
특히, 이번에 공개되는 ‘항진균제’는 ’16년도 선별집중심사* 항목으로 선정·관리해오고 있으나, 관련 기준을 다르게 해석 또는 적용 착오 발생이 잦아, 급여기준에 대한 이해를 높여 착오 청구를 방지하기위해 심사사례를 공개키로 결정했다.
* (선별집중심사) 진료비의 급격한 증가, 사회적 이슈가 되는 항목 등 진료행태 개선이 필요한 항목을 선정⋅예고하여 요양기관 스스로 진료행태를 개선할 수 있도록 유도함으로써 적정 청구 및 의료의 질 향상을 도모하기 위한 사전 예방적 제도
심사평가원 박명숙 심사1실장은 “심사의 투명성․신뢰성․수용성 제고를 위해 다양한 유형의 심사사례를 적극 공개함으로써, 요양기관의 알권리 충족과 균형적인 진료행태 개선을 유도하여 국민건강 향상을 위해 더욱 노력하겠다”라고 밝혔다.
공개된 심사사례는 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)와 요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr)〉심사정보〉정보방〉공개심사사례에서 조회할 수 있다.
표1. '16년 3·4분기 요양급여비용 심사사례 공개 목록
유 형 | 연번 | 사 례 | |
외과 분야 | 수술중 신경생리 추적감시 (3사례) | 1 | 척추협착, 상세불명의 부위 등 상병에 산정된 수술중신경생리추적감시 인정여부 |
2 | 척추병증을 동반한 경추간판장애 등 상병에 산정된 수술중신경생리추적감시 인정여부 | ||
3 | |||
내과 분야 | 혈관색전술 (4사례) | 4 | 간세포암종의 악성 신생물 상병에 혈관색전술-기타혈관 인정 여부 |
5 | |||
6 | |||
7 | |||
경피적 관상동맥 중재술 (4사례) | 8 | 불안정협심증 상병 등에 관상동맥 내 압력측정술(FFR) 시 사용한 압력철선(Pressure wire) 인정여부 | |
9 | 우관상동맥(mRCA) 병변에 관상동맥 내 압력측정술(FFR) 시 사용한 압력철선(Pressure wire) 인정여부 | ||
10 | 관상동맥 내 압력측정술(FFR)시 사용 압력철선(Pressure wire) 인정여부 | ||
11 | 진료내역 참조, 경피적관상동맥스텐트 삽입술 인정여부 | ||
항진균제 (4사례) | 12 | 감별 진단되지 않는 진균성 부비동염(Fungal sinusitis)에 투여한 브이펜드주 인정여부 | |
13 | Candiduria에 투여한 에락시스주 인정여부 | ||
14 | 침습성 아스페르길루스증 상병에 투여한 브이펜드 및 암비솜 인정여부 | ||
15 | Candida parapsilosis에 투여한 마이카민주 및 원플루주 인정여부 | ||
골수천자 생검 (4사례) | 16 | 상세불명의 빈혈 상병에 동일 날 시행한 양측 골수천자생검 인정여부 | |
17 | 상세불명의 빈혈 및 배제 상병인 다발성 골수종 상병에 동일 날 시행한 양측 골수천자생검 인정여부 | ||
18 | 기타 및 상세불명의 미만성 대 B-세포림프종 상병에 동일 날 시행한 양측 골수천자생검 인정여부 | ||
19 | 상세불명의 호지킨림프종 상병에 동날 시행한 양측 골수천자생검 인정여부 | ||
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