오늘 우리는 대한민국 국민으로 태어나는 순간 건강보험이라는 단일한 보험상품에 강제로 가입되는 것이 과연 합당한 것인지, 대한민국에서 의료기관이 문을 여는 순간 개설자의 의사와 관계없이 건강보험 요양기관으로 강제로 지정되고, 국가가 정한 급여기준과 심사기준, 수가체계에 편입되는 구조가 앞으로도 당연한 것인지, 그리고 만약 그러한 강제가 정당하다면 국가와 보험자가 어떤 의무를 부담해야 하는지를 공개적으로 논의하기 위해 모였습니다.
미래의료포럼과 대한병원의사협의회가 공동으로 시행한 요양기관 당연지정제 인식조사에는 의사 647명이 참여했습니다. 그중 86.9%, 562명이 당연지정제의 전면 폐지 또는 선택적 단체계약제 도입에 찬성했습니다. 84.7%는 향후 제도의 폐지·완화 또는 선택적 계약제 도입을 바람직한 방향으로 선택했고, 92.0%는 의료계가 이 문제를 공식 의제로 다루어야 한다고 답했습니다. 응답자의 98.6%는 현행 건강보험 수가가 의료기관의 지속가능한 운영에 충분하지 않다고 답했고, 98.3%는 비급여 통제와 관리급여, 심사·삭감 강화 등으로 의료기관의 재정적 자율성이 줄어들고 있다고 답했습니다. 현행 당연지정제가 의료기관 운영과 진료자율성에 큰 영향을 미친다는 응답도 96.0%였습니다.
그렇다고 의료계가 제도 변화의 부작용을 보지 못하고 있는 것도 아닙니다. 당연지정제 폐지 또는 완화가 의료기관에는 긍정적일 것이라는 응답이 77.1%였지만, 국민의 의료접근성과 형평성에 대해서는 37.4%가 악화를 우려했습니다. 우리는 바로 이 우려를 외면하지 않을 것입니다. 오히려 이것이 앞으로의 개혁안에 반드시 포함되어야 할 조건이라고 생각합니다. 우리가 주장하는 계약제는 필수의료를 포기하는 제도가 아니며, 취약계층의 의료보장을 줄이는 제도도 아닙니다. 국민의 기본적인 의료보장은 더욱 확실하게 보장하되 국민이 다양한 선택권을 가질 수 있게 되고, 민간 의료기관 역시 시스템에 강제로 편입되는 것이 아니라 제대로 된 계약을 통해 시스템의 당당한 일원이 되는 제도를 만들자는 것입니다.
국민건강보험법 제42조는 의료법상 의료기관을 원칙적으로 건강보험 요양기관으로 편입하고 있고, 제45조는 공단과 의료계 대표가 맺은 수가계약을 개별 의료기관과 맺은 계약으로 간주합니다. 형식은 계약이지만 의료기관은 계약 참여 여부를 선택할 수 없습니다. 헌법재판소는 2002년 이 제도를 합헌으로 판단했고 2014년에도 같은 입장을 유지했습니다. 그러나 당시 헌법재판소 역시 강제지정제가 의료인의 직업수행 자유를 포괄적으로 제한하는 제도임을 인정했고, 합헌성을 판단하면서 수가체계의 합리적 조정, 비급여 의료행위의 가능성, 환자의 선택 가능성 등을 함께 고려했습니다. 또한 강제지정제를 유지하는 국가가 수가의 불균형을 시정하고 민간 의료기관이 자발적으로 보험체계에 참여할 수 있는 환경을 만들어야 한다고 강조했습니다.
그로부터 20여 년이 지났습니다. 오늘날 정부는 비급여 보고제도 및 관리급여 도입을 통해 비급여를 사실상 통제하고 있고, 수가체계는 합리적으로 조정되지 않고 있으며, 국민의 선택권은 좁아져만 가고 있습니다. 헌법재판소가 강조했던 합헌 논리가 모두 무너져버리고 있는 것입니다. 이런 상황에서 우리가 요양기관 당연지정제를 유지하는 것이 과연 합당한 것입니까? 이번 조사는 그 질문에 대한 의료현장의 대답입니다.
대한민국을 제외한 세계 모든 보편적 의료보장 국가에서는 국민의 보험보장과 의료공급자의 계약권을 보장하고 있습니다. 독일은 보험의사단체와 공보험 간 집단계약을 운영하면서 선택계약도 허용하고 있고, 프랑스는 의사가 건강보험과의 협약에 참여할지 여부를 선택할 수 있습니다. 네덜란드는 국민에게 기본건강보험 가입을 의무화하면서도 보험자와 의료공급자는 실제 계약관계를 맺습니다. 보편적 의료보장과 계약제는 모순되는 개념이 아닌 것입니다.
따라서 우리는 세 가지를 요구합니다.
첫째, 요양기관 당연지정제 개편을 의료계와 정부의 공식 정책의제로 즉시 올려야 합니다.
둘째, 필수의료와 취약계층 보호를 전제로 일부 진료영역 또는 일부 유형의 의료기관에서 선택적 단체계약제를 시범 도입해야 합니다.
셋째, 수가뿐 아니라 급여기준·심사기준·계약조건을 의료계와 보험자가 실질적으로 협상하고, 협상 결렬 시 정부의 일방 결정이 아닌 독립적 중재가 가능한 대등한 계약체계를 논의해야 합니다.
의료기관에 공적 책임을 요구하려면 국가와 보험자 역시 그 책임에 상응하는 비용을 지불하고, 합리적인 규칙을 만들고, 의료인의 전문적 판단을 존중해야 합니다. 자유에는 책임이 따릅니다. 그러나 책임이 있다는 이유로 계약의 자유를 박탈해서는 안 됩니다. 강제에서 계약으로, 통제에서 협상으로, 일방적 부담에서 상호 책임으로 대한민국 의료의 기본질서를 바꿔야 합니다. 이번 조사결과는 그 논의를 더 이상 미룰 수 없다는 의료현장의 분명한 신호라는 사실을 정부는 알아야 합니다.
2026년 8월 26일 미래의료포럼, 대한병원의사협의회
