의료기관평가인증원(원장 오태윤, 이하 ‘인증원’)은 ‘유사 의약품 투여 전 확인 필요’ 시리즈의 일환으로 ‘유사 외관’을 주제로 환자안전 주의경보*를 발령했다.인
* (환자안전 주의경보) 수집된 환자안전사고 정보의 분석 및 가공을 통해 새로운 유형의 사고가 발생하였거나 환자안전에 중대한 위해가 발생할 우려가 있는 경우 동일하거나 유사한 사고의 재발을 방지하기 위하여 보건의료기관에 발령
‘유사 외관’ 관련 환자안전사고는 모양이나 제형, 포장 등이 비슷한 의약품을 조제·투여하는 과정에서 발생되는 사고로 이러한 의약품은 의료현장에서 혼동을 유발하여 환자에게 위해를 초래할 수 있어 보건의료기관의 각별한 주의가 필요하다.
이번 주의경보는 지난 7월 발령된 '유사 의약품 투여 전 확인 필요 ①편 유사 발음'에 이어, 모양이 유사한 의약품으로 인해 발생한 환자안전사고 사례와 함께 재발방지를 위한 권고사항 및 예방활동 사례를 중심으로 구성되어 있다.
첫 번째 사례는 약제실에서 자누메트정 대신 유사한 모양의 제미메트정을 조제해 병동으로 불출하였으나, 조제 오류를 즉시 인지하여 병동에 상황을 전달하고 전량 회수한 후 올바른 의약품을 다시 조제·불출하였으며, 일부 환자에게 투여된 사실이 확인되어 환자 상태를 지속적으로 모니터링하였다.
두 번째 사례는 라코르정을 처방받은 환자에게 약병 외관이 유사한 나프민에이정을 조제하여 전달하였으며, 88일간 복용 후 다음 외래 방문 시 혈압이 조절되지 않는다고 호소하여 조제 오류를 인지하고 올바른 의약품인 라코르정을 처방·불출하였다.
이와 같은 모양이 유사한 의약품 투여 환자안전사고를 예방하기 위해서는 유사 외관 의약품(Look-alike Drugs) 목록을 만들어 관리하고, 의약품의 이름이 보이도록 분리하여 보관하는 것이 중요하다.
또한, 유사 외관 의약품으로 인한 투약 관련 환자안전사고 예방을 위해 환자 참여 교육을 통해 환자와 보호자가 투여받은 의약품의 이름과 모양을 인지할 수 있도록 독려하고, 유사 외관 의약품을 사용하는 의료진에게는 의약품 목록 및 5 Rights*에 대한 주기적인 교육 시행을 권고하였다.
* 정확한 환자, 의약품, 용량, 경로, 시간
서주현 중앙환자안전센터장은 “유사 외관 의약품으로 인한 투약오류를 예방하기 위해서는 의약품의 보관, 조제, 투여 전 과정에서 철저한 확인이 필요하다”며,
"환자와 보호자 역시 평소 복용하던 의약품과 이름이나 모양이 다르다고 느껴질 경우 의료진에게 확인하는 작은 실천이 환자안전으로 이어질 수 있다"라고 밝혔다.
이번 환자안전 주의경보의 보다 자세한 내용과 사례는 환자안전 보고학습시스템 누리집(www.kops.or.kr)에서 확인할 수 있다.
