협상범위 넓히고, 약가 인하율 상한선도 상향 필요
▲사용범위 확대 협상 약제 특성(범위 확대 협상제도 성과평가 및 개선방안 보고서23p)
사용범위 확대 협상을 필요로하는 고가약이 늘고 있다.
3일 '사용범위 확대 협상제도 성과평가 및 개선방안 연구(연세대 산학협력단, 한은아 교수)' 보고서는 사용범위 확대 협상 약제가 2017년 이후 계속 증가하고 있는 것으로 밝혔다.
사용범위 확대는 급여기준 확대, 투여기간 연장, 투여대상 확대 등이 필요한 약제에 대해 상한금액 및 예상청구액을 조정하는 제도로, 2014년 이전에는 자진인하의 형태로 복지부와 제약사가 협의했으나, 이후부터는 심평원과 공단이 이원 관리하고 있다.
추가 청구액 100억 미만, 위험분담 약제가 아닌 경우는 심평원에서 조정기준에 따라 상한가(價)를 인하한다.
반면 추가 청구액 100억 이상이거나, 위험분담제 약제인 경우에는 건보공단이 약가협상을 통해 상한價 및 예상청구금액을 조정하게 된다.
연구진에 따르면 2017년부터 2023년 상반기까지 사용범위확대 협상을 거친 약제는 총 72개 품목(동일제품군 44개)으로 나타났다.
2017년 3개 품목에 불과했던 사용범위 확대 협상 품목은 2018년 8개, 2019년 11개, 2020년 10개, 2021년 14개, 2022년 15개, 2023년 상반기에만 11개로 증가 흐름 이다.
이들 약제의 전년도 청구액은 100억 이상 41개로, 전체 약제 72개 품목 중 60%에 달했다. 500억원 이상 품목도 11개나 됐다.
공단과 협상해 정하는 예상추가청구액도 100억 이상 품목이 27개로, 전체 37.5%였다.
연구진은 "2017년 등재된 위험분담계약 신약 14건 중 10건이 사용범위가 확대됐다"면서 "사전조정 대상 약제의 인하율이 2012년 최초 설정 시부터 현재까지 최대 5%로 설정돼 있고, 추가청구액 구간별 기준 지점만 2017년에 한 차례 개정돼 전반적 검토가 필요한 상황"이라며 개선 필요성을 강조했다.
연구진은 또 "최근 다중 적응증을 가진 약제들이 증가하고, 이들 중 많은 약제들이 고가의 위험분담약제라는 점을 들어 약품비를 선제적으로 관리하는 사용범위 확대도 역량 강화를 위한 발전방안 마련이 중요하다"고 상황을 진단했다.
따라서 단기적으로 "협상대상 기준이 되는 예상추가청구액 현행 100억원 이상에서 50억원 이상으로 확대해야 한다고 제안했다.
이 밖에 협상 시 가격 기준들 중 하나로 고려되는 사전조정 인하율 상한을 증가 필요성도 제안했다.
건보공단은 이 연구를 제도개선에 반영, 작년 사용량-약가연동제 개선방안처럼 올해도 민-관 워킹그룹을 통한 개정안을 마련할 것으로 보인다.
