중증 고령 환자 통합돌봄, 5년간 1만 명 넘어

 서울아산병원이 고령 환자에게 필요한 진료와 돌봄 서비스를 하나의 체계로 연계한 중증 고령 환자 통합돌봄 시스템인 ‘위드원(WithONE)’을 성공적으로 운영하며 환자의 재입원 위험과 퇴원 후 돌봄 공백을 줄이는 데 기여하고 있다. 

고령 환자 다학제 통합 진료 모델 위드원을 통해 입원 즉시 노쇠 정도를 평가받고 약물관리, 조기재활, 퇴원계획상담 등 맞춤형 진료·돌봄 서비스를 제공 받은 고령 환자가 지난 5년간 1만 명을 넘어섰다. 

중증 고령 환자들은 입원 중 낙상, 섬망, 합병증 등의 문제가 발생할 수 있고 퇴원 후에는 신체 기능 저하, 복약 관리 어려움, 돌봄 공백 등 다양한 이유로 건강이 악화돼 재입원을 하는 경우가 많다. 지역사회 돌봄 서비스에 대한 정보 접근성이 낮아 필요한 지원을 제때 받지 못하기도 한다. 

서울아산병원은 이러한 문제를 선제적으로 인식하고 2020년 시니어환자위원회를 설립해 중증 고령 환자의 치료 연속성을 높이는 진료 체계 구축에 앞장서 왔다. 2021년 입원부터 퇴원 이후까지 진료와 돌봄을 통합적으로 지원하는 시스템으로 발전시켜 운영하고 있으며, 2025년 6월 ‘위드원(WithONE)’이란 이름으로 상표도 출원했다. 

위드원은 각 분야의 전문가가 함께(With) 협력해 환자 한 분 한 분에게(ONE) 맞춤형 진료를 제공한다는 의미를 담고 있다. ▲입원 초기 65세 이상 고위험군 고령 환자 조기 선별 ▲입원 중 다학제 팀 기반 맞춤형 진료 ▲퇴원 후 지역사회 연계까지 아우르는 중증 고령 환자 특화형 통합돌봄 시스템이다. 

2021년부터 5년간 중증 고령 환자 통합돌봄 시스템 위드원 서비스를 이용한 고령 환자는 총 1만 741명에 달했다. 특히 2025년 이용 환자는 3,951명으로 전년도인 2024년 2,959명 대비 약 33.5%나 증가한 추세를 보였다. 

같은 기간 퇴원 후 고령 환자 맞춤형 사회복지 서비스 연계 건수는 총 5,122건에 달했다. 위드원 시스템은 입원부터 퇴원 후 일상 회복까지 이어지는 ‘밀착 케어’를 국내 최초로 선보인 중증 고령 환자 특화 의료 모델로 평가받고 있다. 

65세 이상의 고령 환자가 입원하면 임상 허약 척도(Clinical Frailty Scale, CFS)와 급성기 노인 위험 척도 검사를 활용해 건강 상태를 복합적으로 평가하고 고위험군 환자를 조기 선별한다. 

의뢰 접수 48시간 이내에 노년 전담 간호사가 방문해 섬망, 낙상 등 노인증후군으로 인한 악화 가능성이 있는지 정밀하게 검토한다. 이후 여러 전문 분야의 의료진이 협력해 환자의 전반적인 상태를 고려한 맞춤형 진료 계획을 수립한다. ▲돌봄 요소(Matter) ▲이동 능력(Mobility) ▲약물 관리(Medication) ▲정신 기능(Mentation) 4M 영역을 기반으로 돌봄 요구와 잠재적 위험 요인을 종합적으로 평가한다. 

서울아산병원은 2025년부터 입원 환자 중 약물사용 고위험군 관리 대상을 확대하며 다제약물 관리 체계를 강화했다. 2025년 위드원 약사가 환자의 복용 약물을 관리한 건수는 총 3,915건에 달했다. 

조기재활 프로그램은 참여 진료과를 총 22개로 확대하고 신속한 진료 연계를 위한 패스트트랙(Fast track) 시스템을 도입하며 운영 범위를 넓혔다. 2025년 한 해 동안 고령 환자 926명이 위드원을 통해 조기재활치료를 받았으며, 총 3,543회의 치료가 이뤄졌다. 아울러 조기재활 프로그램에 인지재활치료를 새롭게 도입해 신체 기능과 인지 기능을 함께 회복할 수 있도록 지원하고 있다. 

더 나아가 서울아산병원은 ‘통합 퇴원계획 서비스’를 통해 환자와 지역 사회 자원을 연결하는 가교 역할을 수행하고 있다. 퇴원 전부터 전담간호사, 사회복지사와의 상담을 진행해 중증 고령 환자의 가정환경과 돌봄 여건을 사전에 평가하고 퇴원 후 환자에게 필요한 진료·돌봄 서비스를 연계한다. 

실제로 통합퇴원계획 서비스를 이용한 환자 중 84%는 초기에 별다른 요구사항이 없었으나 심층 상담을 통해 주거 공간, 식사, 재정 등 다양한 방면에서 지원의 필요성이 새롭게 확인됐다. 이는 환자 스스로 인지하지 못했던 돌봄 수요를 병원에서 선제적으로 파악하고 적절한 서비스를 연계해 돌봄 공백을 줄이고 있음을 보여준다. 

통합퇴원계획 서비스 운영이 체계화되면서 관련 성과도 지속적으로 확대되고 있다. 퇴원 후 환자 맞춤형 사회복지 서비스 연계 건수는 2021년 191건에서 2025년 1,351건으로 5년 동안 약 7배 증가했다. 

서울아산병원은 ‘퇴원 후 문의센터’와 ‘안심진료클리닉’을 운영해 중증 고령 환자가 불안감 없이 일상에서 회복하고 대면진료가 필요할 때 적시에 진료 받을 수 있도록 체계적으로 관리한다. 평균 25년 이상의 임상 경험을 지닌 가정전문간호사가 의사 처방에 따라 방문 간호를 제공하는 가정간호 서비스도 운영하고 있다. 

앞으로 통합돌봄법의 지역사회 돌봄서비스와 함께 지역 기반 연속 돌봄 모델을 고도화하기 위해 퇴원 후 30일간 집중 추적관리 체계를 강화하고 재택의료와 지역기관과의 연계도 넓혀나갈 계획이다. 퇴원 환자가 언제든 필요한 정보를 확인하고 상담 받을 수 있도록 ‘퇴원 후 응대 AI 콜봇’ 개발도 진행하고 있다. 

이은주 서울아산병원 시니어환자위원회 위원장(노년내과 교수)은 “고령 환자에게 필요한 통합돌봄 체계를 고민하며 ‘위드원’ 시스템을 발전시켜 온 노력이 의미 있는 결실로 이어지고 있다. 위드원이 국내 의료 기관에서 중증 고령 환자 진료 체계를 구축하는 데 도움되는 참고 사례가 되어 환자들이 치료와 돌봄의 단절 없이 지역사회 안에서 건강하고 안정적인 노후를 맞이할 수 있길 바란다”고 말했다. 

손기영 서울아산병원 통합퇴원계획팀장(가정의학과 교수)은 “통합돌봄 체계가 안정적으로 작동하기 위해서는 병원이 퇴원 후에도 환자가 안심하고 지역사회로 복귀할 수 있도록 도와야 한다. 앞으로도 환자들의 피드백을 적극 수용하고 위드원 시스템을 지속적으로 발전시켜 중증 고령 환자들이 퇴원 후에도 안심하고 회복을 이어갈 수 있도록 적극 지원하겠다”고 밝혔다.