심평원, 국민 중심의 비급여 전주기 관리체계 마련 본격 추진

 건강보험심사평가원(원장 홍승권, 이하 심평원)은 국민의 의료선택권을 보장하면서 합리적인 의료이용 환경을 조성하기 위해 비급여의 ‘정보관리’, ‘이용관리’, ‘사후관리’를 연계한 「비급여 전주기 관리체계」를 본격 추진한다.

 그간 비급여는 의료현장의 자율성을 기반으로 운영되어 왔으나, 일부 항목의 과도한 가격 편차와 실손보험으로 인한 의료이용 증가로 국민의 의료비 부담 문제가 지속적으로 제기되어 왔다. 

 이에 심평원은 비급여를 단순히 건강보험 밖의 영역으로 두는 것이 아니라, 국민이 충분한 정보를 바탕으로 합리적으로 선택할 수 있도록 관리체계를 마련한다. 또한 이용현황을 지속적으로 분석해 문제 상황을 찾아내고 적정이용을 유도하며, 효과성에 대한 재평가 강화로 제도권 밖으로 조정하는 사후관리 체계를 유기적으로 구축해 나갈 계획이다. 

 우선 정보관리 영역에서는 비급여 가격공개, 사전설명 및 동의 절차 개선으로 국민의 알권리와 선택권을 강화하며 비급여 명칭·코드·행위기준에 대한 표준화를 통해 국민이 의료기관 간 비급여 정보를 보다 쉽게 비교·이해할 수 있는 기반을 마련한다. 

 이용관리 영역에서는 관리 필요성이 높은 비급여 항목을 발굴하여 제도적 관리방안을 적용할 예정이다. 7월 1일부터 시행된‘도수치료’관리급여 전환이 비급여 이용관리의 첫 사례로 과잉 이용 항목에 대해 가격과 적정 기준을 마련하고 유사 비급여·급여 항목으로 전환하는 풍선효과* 발생 여부를 모니터링하여 비급여 시장 변화에 선제적으로 대응할 계획이다. 

 * 풍선효과(Balloon Effect): 풍선의 한쪽을 누르면 다른 쪽이 부풀어 오르듯 하나의 문제를 해결하면 다른 곳에서 새로운 문제가 불거져 나오는 현상. 도수치료의 관리급여 시행으로 인해 체외충격파 치료 등 다른 비급여 항목으로 전이되는 현상 등을 의미함 

 한편 7월부터 신설된「비급여관리체계개선 TF」에서는 건강보험과 실손보험 간 연계 구조를 분석하고, 비급여 이용행태 변화 및 관리정책의 효과를 보다 체계적으로 점검할 예정이다. 집중 강화된 비급여 관리체계를 통해 국민이 보다 체감할 수 있는 비급여 플랫폼으로서의 역할을 완수할 것이다. 

 사후관리 영역에서는 재평가 기능을 강화하여 급여, 선별급여, 관리급여, 비급여를 하나의 관리체계 내에서 상호 조정하는 유기적 운영 기반을 마련한다.

아울러, 효과성이 낮거나 안전성이 확보되지 않은 항목은 퇴출하는 등 제도 정비도 병행함으로써 의료환경 변화에 능동적으로 대응할 계획이다.

  【그림】 급여 유형간 운영 현

 이를 통해 비급여는 단순히 시장에 맡겨두는 영역이 아니라, 국민 부담과 의료적 필요성을 종합적으로 고려하여 지속적으로 점검·관리되는 체계 안에서 운영될 것으로 기대된다. 

 홍승권 원장은 “비급여 관리의 목표는 국민의 의료선택권을 제한하는 것이 아니라 필요한 의료서비스는 보장하면서 과도한 이용과 불합리한 부담을 줄이는 데 있다”며, “급여·선별급여·관리급여·비급여가 하나의 관리체계 안에서 유기적으로 운영될 수 있도록 역량을 집중하고 단순히 비급여 항목만을 관리하는 미시적 문제해결 방법에서 환자단위의 급여·비급여 항목을 통합하여 관리하는 거시적 관리체계로 나아갈 계획이다” 라고 밝혔다.